Formulario de Reservación de Consulta de Telemedicina
*
Nombre
*
Apellido
*
Correo Electrónico
*
Celular
*
Tienes Whatsapp
*
Seleccionar
Si
No
Ubicación fÃsica en México
*
Edad actual en años
*
Mayor de 18 años?
*
Seleccionar
Si
No
Fecha de nacimiento
*
Cuál es tu sÃntoma principal a tratar hoy?
Seleccionar
Vertigo
Clamidia
Tos y Congestión
Diarrea
Dengue
Infección de OÃdo
Gonorrea
Herpes
Náuseas o Vómitos
Conjuncitivitis
Recarga Electrónica de Recetas
Dolor de Garganta
Faringitis Estreptocócica
Sifilis
Infecciones.Urinarias
Otros
If Other, List it
Por favor, lista todos tus desafÃos médicos actuales, especialmente enfermedades y condiciones crónicas
*
Por favor, lista las condiciones médicas y enfermedades anteriores que has tenido. (Concéntrate en condiciones anteriores que no incluiste en tu respuesta de "Condiciones Actuales"
*
Por favor, lista todos los medicamentos y suplementos que estás tomando actualmente para tu salud. (Incluye tanto los productos con receta como los sin receta que estás tomando)
*
Por favor, lista tus alergias actuales, incluyendo medicamentos que te hayan causado una reacción alérgica.
*
Comparte cualquier información adicional que creas que serÃa útil para nuestro equipo.
*
Sube cualquier resultado de laboratorio, recetas o imágenes.
Es esta cita para una sustancia controlada?
*
Seleccionar
Si
No
Estás de acuerdo con los términos y condiciones listados en www.MXTelemedicina.com y consientes el tratamiento proporcionado por los doctores de Almexus Medigroup, Inc.?
*
Seleccionar
Si
No
Cómo nos encontraste?
*
Seleccionar
MXTelemedicina.com
Google Ad
Google
Bing Ad
Bing
Facebook Ad
Other
Realiza una cita: podrás elegir entre las citas disponibles en el siguiente paso
GREAT! Your appointment with {{appointmentTypeStaffNames[appointmentSelectedCalendar]}} is scheduled!
{{appointmentSelectedDateView}}
{{appointmentSelectedTimeZoneText}}
Submit